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空き家・空き地 見守りサービス 申込みフォームFORM

ここでは「空き家・空き地 見守りサービス」の申込みが行えます。

下記の欄に必要事項を入力して、最後に送信ボタンを押してお申込みください。
お申込みを受け付けてから、おおよそ1週間以内に当NPO法人よりご連絡いたします。お申込みから1週間以上を経過しても当NPO法人から連絡が届かない場合は、大変お手数をおかけいたしますが、問合せ窓口までご連絡ください。
※「*」印は必須項目です

申込者 (このサービスを申し込む方の情報を入力してください)
氏名* 生年月日 明  大  昭 
ふりがな 電話番号*
性別 男   FAX番号
住所*  
メール
アドレス*

(再度入力)
※メールアドレスを使わない場合はFAXにてお申込みください。
所有者 (このサービスの対象となる「空き家・空き地」を所有している方の情報を入力してください)
氏名* 生年月日 明  大  昭 
ふりがな 電話番号*
性別 男   FAX番号
住所  
見守り物件 (このサービスの対象となる物件の情報を入力してください)
種別* 空き家  居住  空き地
住所*  
見守り内容 (申込むサービスの内容を選んでください。この段階ではご利用料金は確定しません
基本コース* 外部見守り
年 4回コース ※ 2,500円 x 4回 = 10,000円
年 6回コース ※ 2,000円 x 6回 = 12,000円
コース
オプション 内部点検

その他
空き地見守り
緊急時点検 ※4,000円(報告連絡あり)/回
報告連絡* 不要
必要 報告書FAX ※300円/回
必要 報告書郵送  ※500円/回
必要 郵便物転送  ※500円/回
火災保険* 加入済み
未加入
火災保険の見積り希望
アンケート
項目1 空き家・空き地の所有理由
一時移住
転居
長期入院
相続者未定
その他事情(下記へ具体的に記入)
項目2 空き家・空き地の今後の予定
当分継続する
賃貸予定
売却予定
今後の予定についての相談可否
相談必要
相談否
項目3 その他要望
個人情報の提供に関する同意ついて*
この申込みフォームで入力していただいた個人情報は、サービスのお申込みの内容確認およびご連絡の目的のみに使用いたします。個人情報の提供に同意いただける場合は、以下の「□同意」にチェックをお願いいたします。同意いただけない場合は、サービスのお申込みは行えませんのでご了承ください。
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NPO法人 住まい安心サポート秋田

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